健保ニュース 2025年3月下旬号

健診実施日の治療への初診料
会計検査院　9割超の医療機関が誤算定

会計検査院は10日、本院の指摘にもとづき厚生労働省が改善の処置を講じた事項について公表した。

診療報酬の算定では、自他覚的症状がなく、健康診断を目的とする受診により疾患が発見された患者について、疾患を発見した保険医が特に治療の必要性を認め治療を開始した場合、特定健診等を含む健診で実施される問診には初診時の問診等の基本的な診療行為と重複する内容があるため、初診料は算定不可となる。

また、健診の受診者が同じ医療機関で治療を受けた場合の再診料の算定に関する取り扱いを明確にした規定はない。

会計検査院は、特定健診および健診の受診者（国民健康保険および後期高齢者医療制度に加入）が、▽特定健診等の実施日に特定健診等を実施した医療機関と同じ医療機関で同日に治療を受けた場合における初診料の算定が適切か▽特定健診等の実施日における再診料の算定状況─等に着眼して検査を実施した。

それによると、令和4年度に18道府県で請求された医療費のうち、15道府県の171医療機関で健診実施日における初診料の算定を確認。6年12月までに調査が完了した104医療機関のうち9割超の94医療機関が特定健診等の実施日に誤って初診料を算定していたことが明らかになった。

また、18道府県に所在する健診を実施した1万4659医療機関のうち5割超の7399医療機関で、特定健診等の実施日に再診料を算定していることが判明。

7399医療機関を対象に、統計的な手法等を用いて4年度の特定健診等の実施日に算定した額を推計すると、初診料は1億3646万円（国の負担相当額5104万円）、再診料は4億4648万円（同1億5786万円）になるとした。

会計検査院の指摘を受け、厚生労働省は、特定健診等の実施日等における初診料と再診料の取り扱いを明確にした事務連絡を地方厚生局等に発出し、保険者と医療機関に周知徹底した。