健保ニュース 2026年2月上旬号

医療機関への指導・監査
6年度保険者返還額48.5億円

厚生労働省は1月29日、保険医療機関等に対する令和6年度の指導・監査等と返還金の状況を公表した。

6年度中に地方厚生局から保険者に返還金関係書類を通知した医療機関などからの返還金額は合計48億5333万円で、前年度に比べ2億2995万円増加した。

指導・監査は、健康保険法に基づいて地方厚生局や都道府県が実施する。

高い点数のまま改善しない医療機関などに面談を行う「個別指導」は医科894件、歯科791件、薬局809件の合計2494件で、前年度と比較し1030件増加。「新規個別指導」は、医科2599件、歯科1292件、薬局2098件の合計5989件で、587件減少した。医療機関を一定の場所に集めて面談を行う「集団的個別指導」は医科5838件、歯科5029件、薬局4639件の合計1万5506件で、4938件の増だった。

また、「適時調査」は医科2722件、歯科1件、薬局6件の合計2729件で、19件減少。不正や著しい不当が疑われる場合の「監査」は、医科20件、歯科14件の合計34件で、12件減少した。

架空請求や二重請求など不正等を理由に保険医療機関等の指定を取り消したのは、医科9件（指定取消3件、指定取消相当6件）、歯科14件（同6件、同8件）の合計23件で、2件増加。取消処分の原因は、架空、付増、振替、二重などの不正請求の区分ごとにみると多岐にわたっていた。

取消処分のうち大半を占める20件は、保険者などからの情報提供や医療費通知に基づく被保険者等からの通報が端緒となっている。

保険医などの登録を取り消したのは、医師5人（登録取消）、歯科医師13人（登録取消12人、登録取消相当1人）の合計18人で、4人増えた。薬剤師は0人だった。

6年度の返還金額48億5333万円のうち、「指導」による返還が3億7146万円増の17億2536万円、「適時調査」による返還が8億9636万円減の22億9921万円、「監査」による返還が7億5485万円増の8億2876万円となった。