健保ニュース 2026年7月中旬号

OTC類似薬の一部保険外療養
有識者検討会　制度設計の検討着手

厚生労働省の「OTC類似薬の保険給付の見直しの実施に向けた技術的検討会」（座長・武藤正樹日本医療伝道会衣笠病院グループ理事）は6月25日、初会合を開き、OTC類似薬の薬剤費の一部を保険給付から外す「一部保険外療養」の来年3月施行に向け、制度設計の検討に着手した。

一部保険外療養の対象となるOTC類似薬は、77成分・約1100品目が候補に挙がっており、対象医薬品の薬剤費の4分の1を「特別の料金」として患者の追加負担とする。ただ、子どもやがん、難病患者、低所得者、入院患者、医師が対象医薬品の長期使用を必要と考える患者については、要配慮者として追加負担を求めない。

同検討会では、▽77成分の医療用医薬品（OTC類似薬）とOTC医薬品（市販薬）の効能・効果の違いの整理▽追加負担を求めない人と療養の範囲の整理──を主に議論する。

厚労省はこの日の会合に、一部保険外療養のOTC類似薬とOTC医薬品の効能・効果の関係について、①疾患名が直接対応している②症状などとして対応している③効能・効果が一致しない──の3つの類型に整理した資料を提示した。

①と②は追加負担の対象とし、③は対象外とする。

①は例えば、「湿疹・皮膚炎群」（医療用医薬品）と「湿疹・皮ふ炎」（OTC医薬品）のように、効能・効果が疾患名で対応しているケース。

②は、「上気道炎等」（医療用医薬品）と「たん」（OTC医薬品）のように、医療用医薬品の効能・効果に示された内容が、OTC医薬品の効能・効果に示された症状、身体状態、使用目的と同様と考えられるケース。

③のケースでは、「気管支喘息」（医療用医薬品）と「鼻のアレルギー症状」（OTC医薬品）を例示した。

要配慮者の詳細な考え方も示した。

がん患者の場合、がんの主疾患治療やがん治療に伴う副作用・有害事象への対応は、追加負担を求めない。治療終了後も長期に薬物対応が必要なケースは、医師が対象医薬品の長期使用を必要と考える患者か否かで判断する。

追加負担の対象外となる、医師が対象医薬品の長期使用を必要と考える患者は、「医師が年間を通じた症状の持続と治療の継続性を確認し、当該医薬品の長期使用等が医療上必要であると認めている状態を指す」と整理した。

入院患者については、入院中（退院時を含む）に処方された医薬品には追加負担を求めない。

これら厚労省が示した考え方に対し、構成員から異論は出なかったが、初診で対象医薬品の長期使用に該当する「通年処方」を判断する難しさを指摘する意見もあった。

同検討会は、初会合を含め計4回開催し、4回目で中間整理案をまとめる予定。今年8月以降に社会保障審議会医療保険部会と中央社会保険医療協議会に中間整理案を報告。医療保険部会、中医協で審議し、最終取りまとめを決定する。